VII EDIZIONE
PREMIO CITTA' DI PORTO SANT'ELPIDIO

07 - 21 Giugno 2008

SCHEDA D’ISCRIZIONE N°______
(Da compilare rigorosamente in stampatello e spedire)

AL CENTRO D’ARTE E CULTURA “LA TAVOLOZZA”
Via Venezia n.34 (Tel.-Fax: 0734/991438 - Cell. 348/8872630)
63018 PORTO SANT’ELPIDIO (Ascoli Piceno)

Io sottoscritto (cognome)_________________________________________________________
(nome)_________________________________(eventuale pseudonimo)___________________
nato a____________________________________________(_______) il___________________
Indirizzo: Via______________________________________________________ N°__________
CAP___________ Città________________________________________(Prov._____________)
Tel. n.____________________ Tel - Fax n.: ___________________Cell.___________________
Sito internet_________________________________E-mail______________________________
Codice fiscale: ____________________________ Partita I.V.A.: _________________________
Attività prevalente:
 pittore  scultore  grafico  incisore  ceramista  altro___________________________
Formazione artistica:
 autodidatta
 diplomato all’Istituto d’Arte di ___________________________________________________
 diplomato all’Accademia di______________________________________________________

Chiedo di partecipare alla Rassegna Internazionale d’Arte “PREMIO CITTA’ DI PORTO SANT’ELPIDIO”, rispettando senza riserva alcuna, tutte le condizioni del bando da me letto, che con il presente accetto e sottoscrivo e domando di essere iscritto per l’anno in corso al Centro d’Arte e Cultura “La Tavolozza” quale socio partecipante. Autorizzo il Centro d’Arte e Cultura “La Tavolozza” a pubblicare con ogni mezzo compreso audiovisivi e multimediali i dati da me forniti e rilascio esplicito consenso al trattamento dei dati ai sensi della legge 675/96 e mi dichiaro informato dei miei diritti ai sensi degli art.10 e 13 della legge medesima.

Opera in concorso:
 PITTURA (olio/acrilico/tecniche miste)
 ACQUERELLO TEMPERA
 DISEGNO/ GRAFICA INCISIONI, COLLAGES
 SCULTURE/ BASSORILIEVI ALTORILIEVI, CERAMICHE

Titolo____________________________________________________ Anno:________________
dim. cm._______x________ Tecnica:_______________________________________________
Supporto:____________________________ Quotazione_______________________________

 Ho inviato la quota di socio partecipante (Euro _______) in data______________ a mezzo vaglia postale o versamento su c/c postale n.15509623 di cui allego fotocopia del pagamento effettuato;
 Pagherò alla consegna della/e opera/e sarà mia premura contattarvi per fissare l’incontro;
Provvederò al ritiro delle opere:
 Personalmente
 Delego il Sig. o la ditta._______________________________
Mallevandovi da ogni responsabilità con spedizione a mie spese.
 Per il rilascio del certificato di autenticità personalizzato, in unico esemplare, annotato nell'archivio storico del Centro d'Arte e Cultura "LA TAVOLOZZA", nel registro perpetuo dei certificati, verserò + Euro 30,00;
 Per l'inserimento per un anno in internet, nella sezione Artisti, verserò + Euro 50,00;

Sia per il rilascio del certificato che per l’inserimento in Internet, occorre inviare:
a) Foto dell’artista (personale o di sua scelta e preferibilmente in formato digitale);
b) Foto dell’opera presentata (preferibilmente in formato digitale);
c) Curriculum dell’artista (max 25 righe dattiloscritte circa 110 battute a rigo);

Se selezionato sono interessato alla partecipazione alla mostra nei Musei e Gallerie della Repubblica Slovacca in fase di allestimento nel 2008:  SI  NO;

 Sono interessato ad una mostra:
 personale
 mini personale
 rassegna
 periodo: __________________
a “VILLA BARUCHELLO”: nella sede espositiva comunale assegnata al Centro d’Arte e Cultura “LA TAVOLOZZA”

Presumibilmente alla manifestazione del 21 GIUGNO 2008:
 Sarò presente
 Non sarò presente

Data:__________________________________

Firma leggibile del partecipante:__________________________________