PREMIO INTERNAZIONALE D'ARTE
SAN CRISPINO

11 - 26 ottobre 2008

SCHEDA D’ISCRIZIONE N°______
(Da compilare rigorosamente in stampatello e spedire)

AL CENTRO D’ARTE E CULTURA “LA TAVOLOZZA”
Via Venezia n.34 (Tel.-Fax: 0734/991438 - Cell. 348/8872630)
63018 PORTO SANT’ELPIDIO (Ascoli Piceno)

Io sottoscritto (cognome)_________________________________________________________
(nome)_________________________________(eventuale pseudonimo)___________________
nato a____________________________________________(_______) il___________________
Indirizzo: Via______________________________________________________ N°__________
CAP___________ Città________________________________________(Prov._____________)
Tel. n.____________________ Tel - Fax n.: ___________________Cell.___________________
Sito internet_________________________________E-mail______________________________
Codice fiscale: ____________________________ Partita I.V.A.: _________________________
Attività prevalente:
 pittore  scultore  grafico  incisore  ceramista  altro___________________________
Formazione artistica:
 autodidatta
 diplomato all’Istituto d’Arte di ___________________________________________________
 diplomato all’Accademia di______________________________________________________

Chiedo di partecipare alla Rassegna Internazionale d’Arte “PREMIO SAN CRISPINO”,

 con un'opera (Euro 150,00)
 in mini personale (Euro 250,00)

rispettando senza riserva alcuna, tutte le condizioni del bando da me letto, che con il presente accetto e sottoscrivo e domando di essere iscritto per l’anno in corso al Centro d’Arte e Cultura “La Tavolozza” quale socio partecipante. Autorizzo il Centro d’Arte e Cultura “La Tavolozza” a pubblicare con ogni mezzo compreso audiovisivi e multimediali i dati da me forniti e rilascio esplicito consenso al trattamento dei dati ai sensi della legge. 675/96 e mi dichiaro informato dei miei diritti ai sensi degli art.10 e 13 della legge medesima.

Opera in concorso:
 PITTURA (olio/acrilico/tecniche miste)
 ACQUERELLO TEMPERA
 DISEGNO/ GRAFICA INCISIONI, COLLAGES
 SCULTURE/ BASSORILIEVI ALTORILIEVI, CERAMICHE

Titolo____________________________________________________ Anno:________________
dim. cm._______x________ Tecnica:_______________________________________________
Supporto:____________________________ Quotazione_______________________________

 Ho inviato la quota di socio partecipante (Euro ________) in data______________ a mezzo vaglia postale o versamento su c/c postale n.15509623 di cui allego fotocopia del pagamento effettuato;
 Pagherò alla consegna della/e opera/e sarà mia premura contattarvi per fissare l’incontro;
Provvederò al ritiro delle opere:
 Personalmente
 Delego il Sig. o la ditta._______________________________
Mallevandovi da ogni responsabilità con spedizione a mie spese.
 Per il rilascio del certificato di autenticità personalizzato, in unico esemplare, annotato nell'archivio storico del Centro d'Arte e Cultura "LA TAVOLOZZA", nel registro perpetuo dei certificati, verserò + Euro 30,00;

FACOLTATIVO:

 Per l'inserimento per un anno in internet, nella sezione Artisti, verserò + Euro 50,00;

Sia per il rilascio del certificato che per l’inserimento in Internet, occorre inviare:
a) Foto dell’artista (personale o di sua scelta e preferibilmente in formato digitale);
b) Foto dell’opera presentata (preferibilmente in formato digitale);
c) Curriculum dell’artista (max 25 righe dattiloscritte circa 110 battute a rigo);

Se selezionato sono interessato alla partecipazione alla mostra nei Musei e Gallerie della Repubblica Slovacca in fase di allestimento nel 2008:  SI  NO;

 Sono interessato ad una mostra:
 personale
 mini personale
 rassegna
 periodo: __________________
a “VILLA BARUCHELLO”: nella sede espositiva comunale assegnata al Centro d’Arte e Cultura “LA TAVOLOZZA”

Presumibilmente alla manifestazione del 26 OTTOBRE 2008:
 Sarò presente
 Non sarò presente

Data:__________________________________

Firma leggibile del partecipante:__________________________________