SCHEDA D’ISCRIZIONE N°______ (Da compilare rigorosamente in stampatello e spedire)
AL CENTRO D’ARTE E CULTURA “LA TAVOLOZZA” Via Venezia n.34 (Tel.-Fax: 0734/991438 - Cell. 348/8872630) 63018 PORTO SANT’ELPIDIO (Ascoli Piceno)
Io sottoscritto (cognome)_________________________________________________________
(nome)_________________________________(eventuale pseudonimo)___________________
nato a____________________________________________(_______) il___________________
Indirizzo: Via______________________________________________________ N°__________
CAP___________ Città________________________________________(Prov._____________)
Tel. n.____________________ Tel - Fax n.: ___________________Cell.___________________
Sito internet_________________________________E-mail______________________________
Codice fiscale: ____________________________ Partita I.V.A.: _________________________
Attività prevalente:
pittore scultore grafico incisore ceramista altro___________________________
Formazione artistica:
autodidatta diplomato all’Istituto d’Arte di ___________________________________________________
diplomato all’Accademia di______________________________________________________
Chiedo di partecipare alla Rassegna Internazionale “ARTE SACRA”:
con un'opera (Euro 80,00)
in mini personale (Euro 150,00)
rispettando senza riserva alcuna, tutte le condizioni del bando da me letto, che con il presente accetto e sottoscrivo e domando di essere iscritto per l’anno in corso al Centro d’Arte e Cultura “La Tavolozza” quale socio partecipante. Autorizzo il Centro d’Arte e Cultura “La Tavolozza” a pubblicare con ogni mezzo compreso audiovisivi e multimediali i dati da me forniti e rilascio esplicito consenso al trattamento dei dati ai sensi della legge 675/96 e mi dichiaro informato dei miei diritti ai sensi degli art.10 e 13 della legge medesima.
Opera in concorso: PITTURA (olio/acrilico/tecniche miste)
ACQUERELLO TEMPERA
DISEGNO/ GRAFICA INCISIONI, COLLAGES
SCULTURE/ BASSORILIEVI ALTORILIEVI, CERAMICHE
Ho inviato la quota di socio partecipante (Euro _______) in data______________ a mezzo vaglia postale o versamento su c/c postale n.15509623 di cui allego fotocopia del pagamento effettuato;
Pagherò alla consegna della/e opera/e sarà mia premura contattarvi per fissare l’incontro;
Provvederò al ritiro delle opere: Personalmente Delego il Sig. o la ditta._______________________________
Mallevandovi da ogni responsabilità con spedizione a mie spese.
Per il rilascio del certificato di autenticità personalizzato, in unico esemplare, annotato nell'archivio storico del Centro d'Arte e Cultura "LA TAVOLOZZA", nel registro perpetuo dei certificati, verserò + Euro 30,00;
Per l'inserimento per un anno in internet, nella sezione Artisti, verserò + Euro 50,00;
Sia per il rilascio del certificato che per l’inserimento in Internet, occorre inviare:
a) Foto dell’artista (personale o di sua scelta e preferibilmente in formato digitale);
b) Foto dell’opera presentata (preferibilmente in formato digitale);
c) Curriculum dell’artista (max 25 righe dattiloscritte circa 110 battute a rigo);
Sono interessato ad una mostra:
personale
mini personale
rassegna
periodo: __________________
a “VILLA BARUCHELLO”: nella sede espositiva comunale assegnata al Centro d’Arte e Cultura “LA TAVOLOZZA”
Presumibilmente alla manifestazione del 20 DICEMBRE 2008:
Sarò presente
Non sarò presente
Data:__________________________________
Firma leggibile del partecipante:__________________________________
Regione Marche
Provincia di Ascoli Piceno
Città di Porto Sant'Elpidio
"La Tavolozza" - via Venezia, 34 - 63018 Porto Sant'Elpidio (AP) - Telefono e Fax 0734/991438 - cell. 348 / 8872630
